日期

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查封登記 其他  換證、補(bǔ)證

申 請(qǐng) 人 情 況

登  記  申  請(qǐng)  人

權(quán)利人姓名（名稱）

張三

身份證件種類

身份證

證件號(hào)

430424××××××××××××

通訊地址

衡東縣××鎮(zhèn)××路××室                                  

郵 編

421400

法定代表人或負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

139××××××××

代理人姓名

聯(lián)系電話

代理機(jī)構(gòu)名稱

登  記  申  請(qǐng)  人

義務(wù)人姓名（名稱）

身份證件種類

證件號(hào)

通訊地址

郵  編

法定代表人或負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

代理人姓名

聯(lián)系電話

代理機(jī)構(gòu)名稱

不

動(dòng)

產(chǎn)

情

況

坐  落

衡東縣××鎮(zhèn)××路××小區(qū)××棟××室                          

不動(dòng)產(chǎn)單元號(hào)

工作人員填寫

不動(dòng)產(chǎn)類型

工作人員填寫

面  積

工作人員填寫

用  途

工作人員填寫

原不動(dòng)產(chǎn)權(quán)屬證書號(hào)

123456

用海類型

構(gòu)筑物類型

林  種

抵押

情況

被擔(dān)保債權(quán)數(shù)額

（最高債權(quán)數(shù)額）

債務(wù)履行期限

（債權(quán)確定期間）

在建建筑物抵押范圍

地役權(quán)情況

需役地坐落

需役地不動(dòng)產(chǎn)單元號(hào)

登記原因及證明

登記原因

因××××××××××××申請(qǐng)辦理其他登記

登記原因

證明文件

1.

2.

3.

4.

5.

6.

申請(qǐng)證書版式

□單一版 □集成版

申請(qǐng)分別持證

□是  □否

備

注

本申請(qǐng)人對(duì)填寫的上述內(nèi)容及提交的申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)，申請(qǐng)人愿承擔(dān)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人（簽章）： 張三                       申請(qǐng)人（簽章）：

代理人（簽章）：                              代理人（簽章）：

         2016 年 6 月 28 日                           年   月   日