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來源:衡東縣應急管理局 ???? 發布時間:2024-09-27
2024年5月26日13時40分左右,衡東縣湖南蓬源鴻達礦業有限公司發生一起車輛傷害事故,事故造成1人死亡,直接經濟損失237.5萬元。
事故發生后,依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法規的規定,于2024年6月6日,衡東縣人民政府批準成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣檢察院為成員單位的衡東縣湖南蓬源鴻達礦業有限公司“5·26”一般車輛傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組按照徹查深究、一查到底的要求,堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入開展了事故調查工作。通過反復的現場勘驗、調查取證,查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了加強和改進安全生產工作的建議。
經調查認定,衡東縣湖南蓬源鴻達礦業有限公司“5·26”車一般輛傷害事故是一起生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位及相關單位基本情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司位于衡東縣甘溪鎮新東村(原甘溪鎮新江村和東崗山村合并),由衡東縣金龍礦業有限公司(占股65%)和湖南有色控股集團有限公司(占股35%)出資成立,湖南有色控股集團有限公司不參與湖南蓬源鴻達礦業有限公司日常管理,企業法定代表人:曾長根,企業實際控制人劉躍中。公司主要產品為螢石精礦。采礦許可證號:C430400*******7103,有效期:2017年12月16日至2025年12月16日,開采礦種:螢石(普通),生產規模:6萬噸/年;安全生產許可證號:(湘)FM安證許字[2022]D4***2號,有效期:2022年7月8日至2025年7月7日,許可范圍:螢石地下開采,許可規模:6萬噸。
冬茅沖尾礦庫屬穰家垅螢石礦尾砂處理配套附屬設施,四等庫,并屬頭頂庫。2008年由化工部長沙設計院設計,2008年5月開始動工,2010年9月底完工,2013年投入使用。安全生產許可證號:(湘)FM安證許字[2021]S3***3號;有效期:2021年12月5日至2024年12月4日;許可范圍:尾礦庫運行。
(二)事故發生經過
2024年5月26日,因安全隱患整改不到位,已決定停產整改。當天上午公司召開了進班會,對當天工作進行了安排布置,強調了安全生產工作。在清理工業廣場衛生時,明確公司安全管理人員陳柏平負責現場安全管理,協調安全管理相關事宜。貨車司機吳青鴻將車輛移至礦渣臨時堆場,陳德良、死者李核斌負責副斜井漏斗下面水溝的清理工作。下午13:40左右李核斌上班走到天輪架附近,貨車司機吳青鴻直接駕駛貨車倒至天輪架處時,右側后視鏡由于三天前螺絲脫落,未及時排除安全隱患,致使右后方處于視線盲區。同時現場在進行硬化地面破碎作業,噪音過大,李核斌未聽到貨車倒車警示音及現場其他人員呼叫聲,導致倒車過程中將李核斌掛倒,貨車后輪碾壓李核斌頭部。事故發生后公司立即派救援車輛將李核斌送至衡東縣人民醫院進行搶救,因傷勢過重,經搶救無效死亡。
(三)事故現場情況
經調查,事故車輛停在副斜井漏斗旁,距離副斜井漏斗2米左右,死者李核斌倒在事故車輛右側,事故車輛右側反光鏡缺失,事故現場在進行硬化地面破碎作業,噪音大,事故現場未設立防護措施進行人車分離,人員車輛混行。
(四)車輛基本情況
該貨車型號為 UQ-16,進礦日期2022年10月,2023年10月9日由湖南國標公司檢測科技有限公司進行年檢,檢測結論為合格。車輛右后視鏡缺失。
(五)死者基本情況
死者:李核斌,男,現年51歲,衡東縣人,現住衡東新塘鎮新衡路51號,身份證43********33,初中畢業,2011年7月入礦,經公司安全三級教育培訓考核合格后上崗,現為湖南蓬源鴻達礦業有限公司稂家垅螢石礦鏟車司機。
二、事故信息接報及響應情況
衡東縣應急管理局于5月29日22時47分,接湖南蓬源鴻達礦業有限公司電話報告該事故信息,22時54分我局電話報告衡東縣委辦、縣政府辦,23時37分我局將文字報告報送至衡東縣縣委辦、縣政府辦及衡陽市應急管理局,23時44分通過系統上報衡陽市應急管理局。
衡東縣應急管理局對企業遲報情況進行調查核實:事故發生于公司停產期間,公司臆斷為意外交通事故,故未將事故相關信息及時上報相關部門;事發后公司忙于與受害者家屬協商賠償善后事宜,導致該公司到5月29日才報送信息,延誤了報送時間,造成事故信息遲報。
三、醫療救治和善后情況
事故發生后該公司立即啟動應急救援預案,立即派救援車輛將李核斌送至衡東縣人民醫院進行搶救,因傷勢過重,經搶救無效死亡。隨后將死者送回家中,湖南蓬源鴻達礦業有限公司與死者家屬進行協商,雙方對賠償問題達成一致,共計賠償130萬元,家屬情緒穩定,目前善后工作已妥善處理完畢。
四、事故應急處置評估
事故發生后,湖南蓬源鴻達礦業有限公司立即啟動應急救援預案,對李核斌進行積極救援,該公司管理人員對事故信息報送的法律法規理解有偏差,造成事故信息遲報;事故善后工作處理迅速妥善,取得家屬諒解,未造成負面輿情。
五、安全監管情況
(一)企業安全管理情況
1.企業安全生產責任制和規章制度落實情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司主要負責人于2014年組織制定了《安全生產崗位責任制》,并每年予以更新完善,明確安全生產崗位職責、操作流程及應急處理措施。經核查,該公司全員安全生產責任制的基本健全,但未形成全覆蓋管理,部份管理制度缺失。公司工業廣場管理制度缺失,未形成常態化管理,工業廣場未實行人車分離,車輛行人混行,安全防護不到位,未保證全員安全生產責任制的落實。
2、企業安全管理機構配備設置情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司設立了公司按要求設置安全管理機構(安全科)負責日常安全管理工作,按要求配備了安全管理人員。配備注冊安全工程師1名,專職安全管理人員14名,均具備安全管理人員相關資格;公司有特種作業人員34名,均持有相關崗位特種作業證書;穰家垅螢石礦設有礦長一名,總工程師一名,副礦長3名,均持有相關專業畢業證書,符合國家“五職礦長”規定;公司設有生產技術科負責礦山技術管理工作,專業技術人員5名,均持有相關專業畢業證書,符合國家“五科”人員規定。
3.企業主要負責人安全履職及安全全管理情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司主要負責人每月組織一次對穰家垅螢石礦的全面安全檢查,檢查內容對照重大安全事故隱患判定標準,每月形成了隱患排查治理臺賬。企業相關負責人開展了安全生產崗位履職工作。公司實際控制人每月組織一次經理層級的安全專題會議,針對礦山生產安全方面進行部署,研究安全生產重大隱患問題及隱患整改部署;實行了領導帶班下井制度,主要負責人每月領導帶班次數為5次;每個班都至少有一名帶班領導下井帶班,并取消夜班采掘生產活動。經核查,穰家垅螢石礦
按照雙重預防機制開展了隱患排查和隱患治理工作,但在部份有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上,未設置明顯的安全警示標志標識;部份車輛未及時保養維護,未確保處于良好狀態,隱患排查不到位,隱患整改走過場。
4.企業安全培訓教育情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司于2024年2月17日-19日進行全員復工復產培訓,所有員工均進行20學時培訓并考試合格;公司新進員工均進行72學時的三級安全教育培訓,經過公司、廠(礦)、班組三級培訓負責人培訓簽字合格才上崗作業;所有員工均建立“一人一檔”資料檔案。經查,該公司安全教育培訓形式到位,但交叉作業管理協調不到位,現場安全管理人員履職不到位,從業人員安全意識淡薄,安全培訓教育實際效果不佳。
5.企業安全生產費用提取和使用情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司嚴格按照《企業安全生產費用提取和使用辦法》提取安全費用,并實行專戶核算,建立安全生產費用使用臺賬,專款專用,2024年安全生產投入經費共計:2255393.56元,安全投入到位。
(二)行業監管部門履職情況
湖南蓬源鴻達礦業有限公司及冬茅沖尾礦庫屬衡陽市應急管理局計劃執法單位,由市應急管理局依法對行政相對人實施行政檢查、行政處罰、行政強制及相關的行政執法活動,縣應急管理局協助上級部門進行日常監管。縣應急管理局履職情況:一是履行日常監管。自2023年截至目前,協同國家礦山局檢查3次,協同省應急管理廳檢查3次,協同市應急管理局檢查10次,自主檢查24次。二是開展警示約談。2024年5月14日,市、縣應急管理局對該公司主要負責人和分管負責人以及管理人員進行警示約談,會議傳達了中央省市關于環保督察有關會議及文件精神,提出了“四個務必到位”(思想認識務必到位、責任落實務必到位,安全監管務必到位、群眾工作務必到位)的工作要求,強調工作落實一定不能懸空、井下力量一定不能減少、安全管理一定不能放松、紅線底線一定不能突破。三是督促隱患整改。2023年來,國家、省、市、縣應急管理部門在對該公司的監督檢查中,共發現問題隱患41條,已整改40條,1條未整改完成(2024年安全風險評估報告未完成),目前正在組織整改。四是落實監管指令。2024年6月3日,市安委會對縣人民政府下達《關于對湖南金龍蓬源實業集團有限責任公司加強安全監管工作》的督辦函(衡安辦函[2024]2號),對該企業停工停產工作作出安排部署(縣應急局加強了停產期間巡查檢查;屬地鄉鎮落實了停產盯守工作;國網電力公司采取了停產限電工作,縣公安局停供并清繳火工產品)。縣應急管理局對湖南金龍蓬源實業集團有限責任公司履行了日常監管職責。
(三)屬地鄉鎮履職情況
甘溪鎮制定了《甘溪鎮黨政領導干部安全生產責任制實施細則》,落實了該礦山“五位一體”監管負責人(鎮長向正秋)。配合上級加強對該企業的巡查盯守。一是做好日常安全檢查工作。甘溪鎮主要領導及安全管理部門按要求以定期巡檢、不定期抽查方式對企業進行日常監管工作;二是配合縣級部門進行安全專項檢查。今年年初以來,甘溪鎮配合上級各單位各部門帶隊檢查湖南蓬源鴻達礦業有限公司安全生產和消防安全工作20余次。三是要求企業做好預防性安全管理。甘溪鎮要求企業落實安全生產隱患自查自糾行動、節后復工復產開工第一課講安全活動、特殊重點時期應急管理提示及安全生產日常例行檢查等工作,通過專項安全宣傳、邊檢查邊宣傳的方式加強企業安全隱患排除工作;四是開展安全生產宣傳活動情況。甘溪鎮按照文件及相關會議精神,組織企業開展安全培訓、“5.12”防災減災活動、6月安全生產月安全宣傳活動。對企業自查自糾中發現的隱患問題要求企業按要求進行整改。極端天氣和重要時節,按上級預警,落實了“叫應”工作。甘溪鎮人民政府對湖南金龍蓬源實業集團有限責任公司履行了屬地監管職責。
六、事故原因
(一)直接原因
肇事地下自卸車右后視鏡缺失,車輛右側為視野盲區,地下自卸車駕駛員吳青鴻盲目倒車,是導致此次事故的直接原因。
(二)間接原因
1.事故現場未進行人車分離,造成行人車輛混行,安全防護不到位,未保證全員安全生產責任制的落實。
2.該公司安全培訓教育形式到位,安全培訓教育實際效果不佳,現場安全管理人員履職不到位,從業人員安全意識淡薄,。
3.雙重預防機制落實不好,隱患排查不到位,隱患整改走過場。
4.事故現場在進行硬化地面破碎作業,噪音過大,導致李核斌未聽到貨車倒車警示音及現場其他人員呼叫聲。
七、對有關責任人和單位的處理建議
(一)建議追究刑事責任人員
吳青鴻,男,34歲,群眾,湖南蓬源鴻達礦業有限公司地下自卸車駕駛員,駕駛右后視鏡缺失車輛,在沒有右后方視野的情況下盲目倒車,在本次事故中應負有直接責任,建議由衡東縣應急管理局依據《中華人民共和國刑法》第一百三十五條移交衡東縣公安局依法處理。
(二)建議給予行政處罰的個人
曾長根,男,51歲,中共黨員,湖南蓬源鴻達礦業有限公司主要負責人,履行安全生產工作職責不到位:未及時排查生產安全事故隱患,并及時消除生產安全事故隱患;未及時報告生產安全事故。對事故負有重要領導責任。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第四、五、七項之規定。
依據《生產安全事故罰款處罰規定》(2024年3月1日起施行)第十一條事故發生單位主要負責人在事故發生后不立即組織事故搶救,或者在事故調查處理期間擅離職守,或者瞞報、謊報、遲報事故,或者事故發生后逃匿的,處上一年年收入60%至80%的罰款;建議由衡東縣應急管理局依法對曾長根處上一年年收入60%至80%的行政處罰。
陳柏平,男,52歲,中共黨員,湖南蓬源鴻達礦業有限公司安全生產管理員(裝備管理員及作業現場安全管理員),作業現場管理不到位,未及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議;未及時制止和糾正違反操作規程的行為;未及時督促落實本單位安全生產整改措施。對事故負應負有重要管理責任。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二、五、六項之規定。
依據《生產安全事故罰款處罰規定》(2024年3月1日起施行)第二十條 事故發生單位其他負責人和安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責,導致事故發生的,依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入20%至30%的罰款;建議由衡東縣應急管理局依法對陳柏平處上一年年收入20%至30%的行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的單位
湖南蓬源鴻達礦業有限公司未落實全員安全生產責任制的監督考核,未保證全員安全生產責任制的落實;未在在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上,設置明顯的安全警示標志;車輛維護保養不位,未確保設備設施處于良好狀態。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款;第三十五條;第三十六條第一款之規定。
依據以上違法事實,湖南蓬源鴻達礦業有限公司除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,依據《生產安全事故罰款處罰規定》(2024年3月1日起施行)第十四條第二項造成1人死亡,或者3人以上6人以下重傷,或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的,處50萬元以上70萬元以下的罰款;建議由衡東縣應急管理局給予該公司處五十萬元以上七十萬元以下的行政處罰。
八、事故防范措施
(一)要加強全員安全教育培訓、安全警示教育,學習各崗位操作規程,雙重機制風險辨識等相關內容,嚴格按操作規程作業,全面提高全員安全意識和操作技能。
(二)加強對所有車輛進行檢查和維護保養,車輛加裝倒車儀,發現車輛及設備異常情況立即向主管領導報告和處理,嚴禁車輛帶病運行,確保在用車輛運轉正常。
(三)5加強作業現場安全監督,對有兩個以上的交叉作業點的須明確現場作業監護人。
(四)要對場內車輛運行線路劃線規劃,設置相關的安全警示設施,確保車輛有序安全運行。
(五)要繼續做好各崗位安全確認工作,確保安全確認工作有的放矢不流于形式,嚴格落實各項安全技術措施,做到安全心中有數,不安全堅決不生產作業。
衡東縣湖南蓬源鴻達礦業有限公司“5·26”一般車輛傷害事故調查組
2024年6月24日