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根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》（國醫(yī)保電〔2025〕18號）及《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于常態(tài)化開展定點零售藥店藥品“陰陽價格”監(jiān)測處置的通知》（湘醫(yī)保函〔2025〕59號）的相關(guān)要求，為進(jìn)一步深化醫(yī)保基金管理突出問題的專項整治工作，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，切實維護(hù)醫(yī)保基金的安全和參保群眾的合法權(quán)益，現(xiàn)面向社會公開征集倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、生育津貼騙保、藥品“陰陽價格”等違規(guī)使用醫(yī)保基金及欺詐騙保問題線索。具體公告內(nèi)容如下：

一、征集時間集中征集時間

即日起至2025年12月31日，誠邀社會各界踴躍提供相關(guān)問題線索。

二、征集范圍

衡東縣區(qū)域內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、相關(guān)企業(yè)及參保人，若存在以下情形，均納入征集核查范圍：

（一）倒賣醫(yī)保回流藥問題

1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在偽造處方、空刷及套刷醫(yī)保憑證串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費”、不掃碼銷售等違規(guī)行為。

2.職業(yè)開藥人及參保人非法銷售醫(yī)保藥品，以及倒賣醫(yī)保藥品的違法行為。

3.藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)以“洗白”回流藥品、篡改購銷記錄，藥販子及卡販子進(jìn)行欺詐騙保等不法行為。

(二)違規(guī)超量開藥問題

1.遠(yuǎn)超臨床用量違規(guī)開藥、處方與診斷不符等問題，可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的行為。

2.違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購買同種藥品等現(xiàn)象。

3.接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，在明知藥品將流入非法渠道的情況下仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團(tuán)伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體、“雙通道”購藥群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證，虛構(gòu)診療購藥等行為。

(三)生育津貼騙保問題

1.通過偽造證明材料進(jìn)行“造假申領(lǐng)”，冒用他人身份信息參保或辦理產(chǎn)檢備案，并以他人名義騙取生育津貼。

2.采用篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，虛構(gòu)申領(lǐng)條件以騙取生育津貼。

3.偽造或變造出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票等材料，騙取醫(yī)保報銷和生育津貼雙重待遇。

4.虛構(gòu)勞動關(guān)系進(jìn)行“掛靠參保”騙保；虛報繳費基數(shù)以“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙取生育津貼。

5.批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構(gòu)勞動關(guān)系以騙取生育津貼；中介機(jī)構(gòu)涉嫌為不法企業(yè)招攬無業(yè)孕婦或異地參保人員騙取生育津貼；注冊無實際經(jīng)營的商戶違規(guī)參保，精準(zhǔn)計算滿足參保繳費時長要求后申領(lǐng)津貼，隨即注銷工商登記與社保賬戶，實現(xiàn)“短平快”騙保。

6.虛報繳費基數(shù)以“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保。為參保孕婦臨時虛增工資基數(shù)，套取差額補貼；利用“新成立單位按首次參保基數(shù)計發(fā)津貼”等規(guī)定，首月為少數(shù)職工按較高基數(shù)繳費，后續(xù)為批量孕婦按此標(biāo)準(zhǔn)申領(lǐng)，形成“少數(shù)高基數(shù)帶多數(shù)騙保”的模式；參保人通過虛假申報營業(yè)收入，將繳費基數(shù)提高至當(dāng)?shù)厣舷迾?biāo)準(zhǔn)，大幅提升津貼領(lǐng)取額度。

(四)定點零售藥店藥品“陰陽價格”問題

1.在銷售完全相同的藥品時，向醫(yī)保參保患者收取的價格高于非參保患者。

2.由于結(jié)算方式的不同，對醫(yī)保參保人員與非參保人員采取歧視性價格，構(gòu)成不公平定價行為。

3.僅針對非參保人員提供額外返利、折扣、滿減等變相降價方式銷售藥品，而未對參保人員給予同等優(yōu)惠。

4.其他涉及藥品“陰陽價格”、侵害參保人員權(quán)益或違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

三、問題線索受理方式

（一）現(xiàn)場舉報舉報人可攜帶相關(guān)證據(jù)材料，前往被舉報人（單位）所在地醫(yī)保局基金監(jiān)管部門反映情況。

（二）電話或信函舉報

舉報電話：0734-5229616

舉報郵箱：hdxybjjjg@126.com

通信地址：衡東縣醫(yī)療保障局（武家山）

四、注意事項

提供線索材料時，請盡可能確保內(nèi)容全面且詳實，并附上相關(guān)聯(lián)系方式，以便進(jìn)行核實與反饋。對于提供違法線索的公民信息，醫(yī)保部門將嚴(yán)格保密，依法予以保護(hù)；對于惡意捏造事實、誣告陷害他人的行為，將依法追究其法律責(zé)任。一旦舉報的問題線索經(jīng)查屬實，醫(yī)保部門將依據(jù)相關(guān)規(guī)定對舉報人給予獎勵。

特此公告。

                        衡東縣醫(yī)療保障局

                        2025年11月11日