解讀《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》

一、政策背景

     為健全完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）待遇保障機制，統一規范職工醫保門診慢特病管理，切實減輕參保人員藥品費用負擔，提高基金使用效率，根據中央和省深化醫療保障制度改革的有關要求和國家醫保局 財政部《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我省實際，制定《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》。

二、主要內容

（一）明確慢特病門診待遇保障管理的基本原則。

以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統一標準，規范程序；完善機制，動態管理。

（二）明確各級醫保部門職責。

一是省級醫保行政部門負責建立健全職工醫保慢特病門診待遇保障管理制度，加強全省職工醫保慢特病門診待遇保障政策的指導和監督。二是各市州醫保行政部門負責轄區內職工醫保慢特病門診待遇保障管理的組織實施和指導監督。三是各級醫保經辦機構負責慢特病門診待遇保障的具體經辦，包括定點醫藥機構協議管理、藥品費用結算、信息統計分析等業務工作。

（三）明確評審機構和評審程序。

各級成立由醫保、財政、衛健部門組成的門診慢特病評審委員會（以下簡稱評審委員會）。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導、經辦參與、評審委員會承辦、醫藥專家評審的原則實施。一是明確了評審委員會及評審委員會辦公室的構成：評審委員會主任委員由醫保部門主要負責人擔任，副主任委員由醫保、財政、衛健部門分管領導擔任。委員包括醫保、財政、衛健部門相關內設機構負責人、醫保經辦機構負責人等；評審委員會辦公室成員由醫保經辦機構、醫保行政部門有關工作人員組成。二是明確了評審委員會及評審委員會辦公室的職責。三是明確了參保人員慢特病門診待遇保障資格申請、評審及復審程序。

（四）明確待遇保障與標準。

一是符合享受職工醫保慢特病門診待遇保障條件的參保人員（以下簡稱參保人員）在門診發生的政策范圍內費用，不設起付線；在慢特病門診待遇保障政策規定的藥品費用限額內，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。二是參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元/月的醫藥費用限額。三是參保人員的參保關系在省內正常轉移接續時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。

（五）規范門診慢特病用藥管理。

按照《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病診療規范》，醫保支付按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關規定執行；優先使用《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病用藥指南》內藥品。

（六）探索實行門診慢特病藥品單列支付管理

對已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、未納入湖南省醫保"雙通道"單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經審批后在定點醫藥機構實行單列支付。實際報銷金額計入年度職工醫保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費用限額，申請審批程序、報銷比例參照《湖南省醫保談判藥品"雙通道"管理辦法》的規定執行。單列支付藥品品種及費用支付限額實行動態管理，不定期調整。已納入"雙通道"單行支付管理的藥品按照"雙通道"待遇標準執行，不納入單列支付范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費用限額即為相應門診慢特病病種藥品費用限額。

（七）加強基金監督管理

各級醫保、財政、衛健監管部門要加強對慢特病門診待遇保障工作的監督管理，改進監管方式，引導合理利用醫療資源，規范診療行為，確保職工醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。

定點醫藥機構和參保人員應嚴格執行政策和服務協議規定。違反慢特病門診待遇保障管理政策規定，套取騙取醫保基金的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。評審專家、有關工作人員在慢特病門診待遇保障管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規給予處分；構成犯罪的，移交司法機關處理。