解讀《湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》

一、政策背景

     為健全完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）待遇保障機制，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病管理，切實減輕參保人員藥品費用負擔，提高基金使用效率，根據(jù)中央和省深化醫(yī)療保障制度改革的有關(guān)要求和國家醫(yī)保局 財政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）精神，結(jié)合我省實際，制定《湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》。

二、主要內(nèi)容

（一）明確慢特病門診待遇保障管理的基本原則。

以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統(tǒng)一標準，規(guī)范程序；完善機制，動態(tài)管理。

（二）明確各級醫(yī)保部門職責。

一是省級醫(yī)保行政部門負責建立健全職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理制度，加強全省職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障政策的指導和監(jiān)督。二是各市州醫(yī)保行政部門負責轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理的組織實施和指導監(jiān)督。三是各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責慢特病門診待遇保障的具體經(jīng)辦，包括定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、藥品費用結(jié)算、信息統(tǒng)計分析等業(yè)務工作。

（三）明確評審機構(gòu)和評審程序。

各級成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門組成的門診慢特病評審委員會（以下簡稱評審委員會）。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導、經(jīng)辦參與、評審委員會承辦、醫(yī)藥專家評審的原則實施。一是明確了評審委員會及評審委員會辦公室的構(gòu)成：評審委員會主任委員由醫(yī)保部門主要負責人擔任，副主任委員由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門分管領(lǐng)導擔任。委員包括醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門相關(guān)內(nèi)設機構(gòu)負責人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人等；評審委員會辦公室成員由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保行政部門有關(guān)工作人員組成。二是明確了評審委員會及評審委員會辦公室的職責。三是明確了參保人員慢特病門診待遇保障資格申請、評審及復審程序。

（四）明確待遇保障與標準。

一是符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員（以下簡稱參保人員）在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設起付線；在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。二是參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費用限額。三是參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。

（五）規(guī)范門診慢特病用藥管理。

按照《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病診療規(guī)范》，醫(yī)保支付按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。

（六）探索實行門診慢特病藥品單列支付管理

對已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、未納入湖南省醫(yī)保"雙通道"單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經(jīng)審批后在定點醫(yī)藥機構(gòu)實行單列支付。實際報銷金額計入年度職工醫(yī)保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費用限額，申請審批程序、報銷比例參照《湖南省醫(yī)保談判藥品"雙通道"管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。單列支付藥品品種及費用支付限額實行動態(tài)管理，不定期調(diào)整。已納入"雙通道"單行支付管理的藥品按照"雙通道"待遇標準執(zhí)行，不納入單列支付范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費用限額即為相應門診慢特病病種藥品費用限額。

（七）加強基金監(jiān)督管理

各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健監(jiān)管部門要加強對慢特病門診待遇保障工作的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，引導合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范診療行為，確保職工醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。

定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定。違反慢特病門診待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。評審專家、有關(guān)工作人員在慢特病門診待遇保障管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。