解讀《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》

2022年12月29日，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省民政廳、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委、湖南省鄉(xiāng)村振興局、湖南省總工會等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕號，以下簡稱《若干措施》），自2023年1月1日起施行，現(xiàn)解讀如下：

　　一、文件制定背景

　　2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，指導(dǎo)各地做好重特大疾病醫(yī)療保障，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線。根據(jù)國家要求，結(jié)合我省實施《湖南省醫(yī)療救助辦法》的實際情況，我們起草了《若干措施》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《若干措施》共七條：

　　一、確定重特大疾病救助范圍。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)自付費用高于1萬元的醫(yī)療救助對象，納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　二、界定重特大疾病醫(yī)療救助對象。重特大疾病醫(yī)療救助對象限定在《湖南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的三類醫(yī)療救助對象范圍內(nèi)。第一類救助對象、第二類救助對象身份由民政、鄉(xiāng)村振興、殘疾人聯(lián)合會等相關(guān)職能部門認(rèn)定，第三類醫(yī)療救助認(rèn)定條件由市州醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門按照《湖南省醫(yī)療救助辦法》第六條合理確定。醫(yī)保部門要做好高額醫(yī)療費用支出監(jiān)測和人員篩查、發(fā)現(xiàn)、對接工作。

　　三、實施重特大疾病醫(yī)療救助。重特大疾病救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)自付住院費用高于1萬元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，救助比例60%，救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。未參保，或到非醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)、購藥，以及無正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診市域外就醫(yī)的，原則上不納入救助范圍。

　　四、明確重特大疾病醫(yī)療救助保障范圍。明確醫(yī)療救助基金支付的費用原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，先行自付、超限價自付、雙通道藥品個人自付、單病種和按床日付費等支付方式支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個人自付、門診慢特病費用限額內(nèi)個人自付等納入救助支付范圍。本自然年度內(nèi)（以出院日期為準(zhǔn)）救助對象身份認(rèn)定前已經(jīng)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以依申請追溯納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　五、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。重特大疾病醫(yī)療救助實行年度申報審核結(jié)算，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用次年1月31日前申報、3月31日前完成結(jié)算。一、二類救助對象和年度內(nèi)認(rèn)定的第三類救助對象可直接申請重特大疾病醫(yī)療救助，無需再次審核認(rèn)定。新申請第三類救助對象認(rèn)定的，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經(jīng)入戶調(diào)查、家庭經(jīng)濟狀況核對、因病返貧致貧風(fēng)險評估、公示、審核后，實施重特大疾病醫(yī)療救助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按季度公示救助情況。

　　六、探索開展多元化救助幫扶。要按規(guī)定程序?qū)嵤┽t(yī)療保險、醫(yī)療救助、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險、臨時救助、慈善救助等保障措施，工會、商業(yè)保險機構(gòu)、慈善組織和其他社會力量要積極參與重特大疾病醫(yī)療救助。探索建立罕見病用藥保障機制，探索建立統(tǒng)一的救助平臺，探索建立醫(yī)療幫扶基金，通過多層次綜合保障，建立防范化解因病致貧、返貧的長效機制。

　　七、統(tǒng)籌推進(jìn)落實。各市州要落實主體責(zé)任，各地要落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，相關(guān)部門要密切協(xié)作配合。要加強基層醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)，加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。